INSCRIPCION TEMP 2011/2012 fbase

prebenjamin ______escolares___________

Persona con la que contacto: _____________________________

REGISTRO EQUIPO

Nombre del equipo:_______________________- Fax:______________

Domicilio Social:__________________________Tlef:______________

E-MAIL:_______________________________________

VESTIMENTA

Camiseta:__________________________ Pantalon:______________

TERRENO DE JUEGO

Nombre del campo:________________________ Hora :_____________

Direccion:____________________________ Poblacion:____________

Alterna horario con el equipo:__________________________________

Federacion:_______________________ Categoria o grupo:__________

DATOS DELEGADOS

PRIMER DELEGADO_________________________________________

Nombre y apellidos:_________________________________________

Telefonos:__________________________tef.__________________

SEGUNDO DELEGADO

Nombre y apellidos:_________________________________________

Telefonos:____________________________tef_________________

Firma responsable: